Provisión de Medicamentos de Alto Costo y Baja Incidencia

1era Etapa: Recepción del pedido

La provisión de los medicamentos de alto costo y baja incidencia (MACBI – principalmente medicación oncológica, HIV y algunas insulinas), se realiza de forma directa a través de Droguerías con las cuales la Caja tiene convenio. El procedimiento se inicia con la comunicación del afiliado solicitando al Sector Convenios la medicación, ya sea por primera vez o para continuar un tratamiento ya iniciado.

Los afiliados deberán enviar los pedidos de medicación con una antelación mínima de 5 (cinco) días hábiles a la fecha de aplicación o consumo cuando se trate de un inicio de tratamiento y 7 (siete) días hábiles cuando se trate de la continuación de un tratamiento ya iniciado.

Vías de contacto:
Mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Teléfono: (0221) 412-1853
Fax: (0221) 425-7060

Regla general
Cada uno de los pedidos de medicación deberá ser solicitado por el afiliado y acompañado por la Orden Médica. La Caja no realizará la provisión de medicación de oficio.

Ingresado un pedido de medicación se seguirán los siguientes caminos:

  1. Cuando el pedido de medicación corresponda a un nuevo tratamiento (puede ser un nuevo afiliado o a un afiliado que ya venía solicitando medicación al que se le cambia el tratamiento) se girará el pedido y la orden médica a la Asesoría Médica para análisis y autorización.
  2. Cuando el pedido de medicación corresponda a un ciclo en curso (y que ya tienen la autorización de la Asesoría Médica) se le dará curso administrativo por parte del Sector Convenios y se disparará el procedimiento de provisión.

Circunstancias excepcionales motivadas en la urgencia y severidad de un tratamiento facultarán a la Asesoría Médica a autorizar el pedido de provisión de una medicación, por única vez, correspondiente a un tratamiento en curso, sin la presentación de la orden médica, la que deberá ser enviada con posterioridad por parte del afiliado. En estos casos, la provisión del medicamento deberá contar con la autorización del Secretario del Área o de otro miembro del Comité Ejecutivo.

Caso Especial - Tratamientos Prolongado
Las órdenes médicas que correspondan a tratamientos prolongado tendrán una validez de hasta 6 meses cuando el Médico tratante lo detalle en la misma. En estos casos la provisión de los medicamentos podrá fraccionarse por períodos de hasta 2 meses. El procedimiento de provisión se pondrá en marcha con el pedido del afiliado (nota o correo electrónico) dentro del plazo de vigencia de la orden médica. Transcurridos los 6 meses, para continuar con la provisión de la medicación, el afiliado deberá enviar una orden médica actualizada.

Controles de esta etapa:

  • Orden Médica actualizada o vigente: se deberá verificar que el pedido corresponda al ciclo prescripto en la orden médica.
  • Regularidad del Afiliado (sin deudas, suspensiones, etc.)

2da Etapa: Verificación previa de Asesoría Médica

De corresponder, el pedido de medicación será derivado por el Sector Convenios a la Asearía Médica a fin de su evaluación.
La Asesoría Médica devolverá por la vía recibida al Sector Convenios el pedido de medicación con alguna de las tres respuestas que a continuación se detallan:

  1. aprobando la provisión y plazo
  2. rechazando la provisión
  3. solicitando mayor información o estudios complementarios.

Controles de esta etapa:

  • Verificación y análisis de la situación terapéutica del afiliado
  • Correspondencia de la solicitud con el tratamiento en curso

Importante: Cuestiones particulares y excepcionales del caso facultarán a la Asesoría Médica a modificar este procedimiento y determinar una provisión que se ajuste a las características de la situación o a las necesidades del afiliado, con la notificación anticipada al Secretario del Área o de otro miembro del Comité Ejecutivo.

3era Etapa: Provisión del Medicamento

Con la orden ya controlada, y autorizada por la Asesoría Medica si fuera necesario, se procederá a realizar el pedido del medicamento.

Se remitirá vía mail el pedido de cotización a las empresas proveedoras de la Caja. En el pedido se especificará el nombre comercial solo en aquellos casos en los cuales estuviera detallado en la orden. Caso contrario se solicitará haciendo alusión al nombre genérico (droga).

Como regla general, con los presupuestos recibidos se procederá a elegir la cotización más baja, siempre que la misma responda a las condiciones de provisión relacionadas con el domicilio y la situación del afiliado.

Aquellos pedidos que contengan más de una droga o medicamento, se decidirá en función del valor del paquete.

Ante la imposibilidad de resolver la elección por la vía administrativa, se remitirá la actuación a la Asesoría Médica a fin de que determine la opción más conveniente.